別記様式（第８条、第９条関係）

                                                    　　　     年　　月　　日

     青木村議会議長    様

議員名　                       

　　年度政務活動費に係る収支報告について

  青木村議会政務活動費の交付に関する条例第８条第１項（第２項）に基づき、別紙のとおり　　　　年度政務活動費収支報告書を提出します。　

年度政務活動費収支報告書

  議員名

  １　収　　入
        政務活動費　　　　　　　　　　　　　円　　　　　

　２　支　　出
                                                       　　　　　    　（単位：円）
項　　目	支　出　額	備　　考	
調査研究費			
研修費			
広報・広聴費			
要請陳情等活動費			
会議費			
資料作成費			
資料購入費			
事務所費			
事務費			
人件費			
合計			
 
 ３　残　　余　
      　　　　　　　　　　　　円
 注）備考欄には、主たる支出の内訳を記載する。