様式第２号(第８条関係)

青木村薪・ペレットストーブ購入補助金交付決定通知書

令和　　年　　月　　日　

　
（申　請　者）　様

青木村長　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付、　青林第　　　号で申請のあった
令和　　年度青木村薪・ペレットストーブ購入補助金事業について、これを採択します。

記

設置場所	青木村大字	
対象設備の種類	□薪ストーブ　　　　　台
□ペレットストーブ　　台	
対象設備の内容
（出力、面積、発熱量等）		
設置予定完了日	令和　　年　　月　　日	
補助事業に要した経費の総額	円	
補助金の額	円	

※事業が完了したときは、速やかに次の書類を提出してください。

　　①青木村薪・ペレットストーブ購入補助金実績報告書（様式第４号）
　　　添付書類　領収書の写し、位置図・しゅん工図、設置後の写真等

　　②青木村薪・ペレットストーブ購入補助金交付請求書（様式第５号）