様式第５号(第12条関係)

青木村薪・ペレットストーブ購入補助金交付請求書

令和　　年　　月　　日　
　
（申請先）
　青木村長　様

申請者　住  所　青木村大字　　　　

　　　　　　　  氏  名　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　

　令和　　年度青木村薪・ペレットストーブ購入補助金を下記のとおり交付されるよう請求します。

記

請求金額　　　　　　　　　　　　　円

振　込　先　口　座	金融機関名		
	口座種別	普通・当座・その他（　　　　　　）	
	口座番号		
	口座名義人		
	フリガナ