様式第４号(第10条関係)

青木村薪・ペレットストーブ購入補助金実績報告書

令和　　年　　月　　日　
　
（申請先）
　青木村長　様

申請者　住  所　青木村大字　　　　

　　　　　　　  氏  名　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　

　令和　　年度青木村薪・ペレットストーブ購入補助金の交付に係る事業が、次のとおり完了しましたので報告致します。

記
補助金等の交付決定年月日及び番号	令和　　年　　月　　日　　　青林第　　　号	
設置完了日	　令和　　年　　月　　日	
設置場所	　青木村大字	
対象設備の内容		
補助金等の交付決定金額	円	
補助金等の確定を受けたい金額	円	

添付書類
　　□　見積書一式（設置予定設計図含む）
　　□　設置予定個所の位置図（住宅地図等）
　　□　設置予定個所の写真
　　□　その他