様式第３号(第９条関係)

青木村薪・ペレットストーブ購入補助金変更・中止・廃止承認申請書

令和　　年　　月　　日　
　
（あて先）
　青木村長　様

申請者　住  所　青木村大字　　　　

　　　　　　　  氏  名　　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　

　令和　　年　　月　　日付、　青林第　　　号で交付決定を受けた令和　　年度青木村薪・ペレットストーブ購入に係る補助金について、申請の内容を下記のとおり変更・中止・廃止したので承認してください。

記

１　変更の場合
変更箇所		
変更内容	変　更　前	変　更　後	
変更理由		

２　中止・廃止の場合
中止・廃止の理由