様式第１号(第７条関係)

青木村薪・ペレットストーブ購入補助金交付申請書

令和　　年　　月　　日　
　
（申請先）
　青木村長　様

申請者　住  所　青木村大字　　　　

　　　　　　　  氏  名　　　　　　　　　　

電　話　　　　　　　　　　　　

　令和　　年度青木村薪・ペレットストーブ購入補助金の交付を受けたいので、次のとおり申請します。

記
対象設備の種類	□薪ストーブ　　　台　　　□ペレットストーブ　　　台	
対象設備の設置場所	　青木村大字　　　　　　　　　　　　　　　	
設置完了年月日	　令和　　　　年　　　月　　　日	
設置予定の建築物の構造・区分と所有者	　(構造：　　　　　　　　)
　□新築　□既築　□建売　所有者氏名	
対象設備の名称・型番(メーカー・機種等)	　	
事業費の内訳	　別紙見積書のとおり	
補助金交付申請額※	　　　　　　　　　　　　　　　円（上限50,000円）	

添付書類
　（１）見積書一式（設置予定設計図含む）
　（２）設置予定個所の位置図（住宅地図等）
　（３）設置予定個所の写真
　（４）その他

　青木村薪・ペレットストーブ購入補助金の交付申請をするにあたり、世帯の村税等納付状況を調査することに同意いたします。　　　　　　　（署名又は記名押印）
申請者