様式第３号(第5条関係)
特定公共賃貸住宅入居誓約書
年　　月　　日　
　　　青木村長　様
入居者本籍　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　
連帯保証人本籍　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　
連帯保証人本籍　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　印　
生年月日　　　　　　　　年　　月　　日　
　　　　年　　月　　日付け第　　号で下記村営住宅に入居を許可されました。ついては青木村特定公共賃貸住宅の設置及び管理に関する条例及び同規則並びにこれに基づく指示命令は固く守ります。
　　青木村に対して御迷惑をおかけしたときは、保証人連帯で一切の責任を負います。
　※保証人の極度額は、契約時の月額賃料の20ヶ月分とする。
記
住宅所在地	青木村大字　　　　　　　　　　　番地	団地名		
住宅番号	第　　　　　号	構造		建設年度	年度	
家賃	月額　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
敷金	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円