様式第11号(第15条関係)
特定公共賃貸住宅明渡届書
　　年　　月　　日　　
　　　青木村長　様
住宅名　　　　　　　　　　　
入居者氏名　　　　　　　　印　　
　　下記により特定公共賃貸住宅を明け渡しますから届出します。
住宅名	住宅	住宅番号	第号	
明渡年月日	平成　　年　　月　　日	
明渡理由				
転出先又は現在居所				
　　ここから下は入居者は記入しないでください。
家賃納入状況	納入済	　　年　　月分まで
年　　月　　日納付		
	未納	年　　月から　　年　　月まで
円		
電気料	年　　月　　日　まで　精算済		
水道料	年　　月　　日　まで　精算済		
修繕その他	建具			
	畳			
	その他			
増築・模様替その他の処理	種別			
	構造模様替			
	処理			

返還に伴う精算状況	
敷金納付額	円	敷金納付年月日	年　　月　　日	
未納家賃・損害賠償その他による控除額等の内訳				円	
				円	
				円	
				円	
				円	
敷金との差引過不足額				円	
管理人氏名　　　　　　　　印　　
監理員氏名　　　　　　　　印　　
　（注）
　　１　この届は、青木村特定公共賃貸住宅の設置及び管理に関する条例第26条の規定により、１箇月前までに届け出ること。
　　２　管理人の記名押印を必ず受けてください。