様式第８号(第12条関係)
特定公共賃貸住宅滅失（毀損）届
年　　月　　日　　
　　　青　木　村　長　　様
届出者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり特定公共賃貸住宅　　　　　　　　　　を滅失（毀損）しました。
記
住宅所在地	青木村大字　　　　　　　　　　　　番地	団地名		
住宅番号	第号	構造		建設年度	年度	
発生年月日時	　　　　　　　年　　月　　日　　時　　分	
滅失（毀損）の
状況と程度		
滅失（毀損）の
原因		
その他