様式第７号(第11条関係)
特定公共賃貸住宅敷金還付請求書
年　　月　　日　　
　　　青　木　村　長　　様
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり敷金を還付してください。
記
住宅所在地	青木村大字　　　　　　　　　　　　番地	団地名		
住宅番号	第号	構造		建設年度	年度	
敷金						
敷金還付先						
還付請求額						
取引銀行等	　　　　　　農業協同組合　　　　　支所　口座番号
　　　　　　銀行　　　　　　　　　支店　口座番号