様式第６号(第9条関係)
特定公共賃貸住宅家賃（割増賃料）減免（徴収猶予）申請書
年　　月　　日　
　　　青　木　村　長　　様
入居者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり家賃（割増賃料）の減免（徴収猶予）をしてください。
記
住宅所在地	青木村大字	団地名		
住宅番号	第号	構造		建設年度	年度	
入居許可年月日	年　　　
月　　日	１箇月の家賃
（割増賃料）		世帯員数	人	
減免（徴収猶予）を受けたい内容
（期間、金額）						
（徴収猶予）を受けた後の納入計画						
減免（徴収猶予）を受けたい理由						
　添付書類　減免又は徴収猶予を受けようとする理由を証明する書類