様式第４号(第6条関係)
特定公共賃貸住宅同居承認申請書
年　　月　　日　
　　　青　木　村　長　　様
入居者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　
　　下記のとおり特定公共賃貸住宅に同居させたいので、承認してください。
記
住宅所在地	青木村大字	団地名		
住宅番号	第　　　　号	構造		建設年度	年度	
同居させようとする者	氏名	続柄	性別	年齢	職業	月収	現住所	

								
								
同居させようとする理由				
同居期間	　　　　　　年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日	
　添付書類　同居させようとする者の収入状況、納税状況を証する書類