様式第２号(第4条関係)
特定公共賃貸住宅入居許可書
第　　号　
　　年　　月　　日　
青木村長　　　　　　　　　　　　
　　下記のとおり特定公共賃貸住宅に入居を許可する。
記
氏名		年齢　　　　　　　歳	同居世帯員数	人	
住宅所在地	青木村　　　　　　　　　　　　　　　　　番地	団地名		
住宅番号	第号	構造		建設年度	年度	
家賃	月額　　　　　　　　　　円（後日変更する場合があります。）	
敷金	円（明渡しの際還付します。）	
入居指定日	　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日	
　住居使用上の注意
　１　入居するときは、許可になった世帯員以外の者は入居できません。
　２　許可を受けてから10日以内に入居の手続きをとらないときは、許可を取り消されます。
　３　住宅の保管については、必要な注意を払い、正常な状態において維持しなければなりません。
　４　下記の場合には、入居者は村長の承認を受けなければなりません。
　　(1)　住宅の用途を変更しようとするとき。
　　(2)　住宅の模様替え又は敷地内に増築しようとするとき。
　　(3)　許可になった世帯員以外の者を同居させようとするとき。
　　(4)　住宅を引き続き15日以上使用しないとき。
　５　住宅を自己の責に帰すべき理由によって滅失又は毀損したときは、これを原形に復し、またこれに要する費用を賠償しなければなりません。
　６　下記の費用は、入居者の負担です。
　　(1)　家屋の壁、基礎、土台、柱、床、はり、屋根及び階段並びに家屋内部の給水施設、配水施設、電気施設その他国土交通省令で定める付帯施設の修繕を除くほか、住宅の修繕に要する費用（破損ガラス、障子、襖、畳等）