様式第１号(第3条関係)
	※受付年月日	※受付番号	※抽選番号	※抽選結果	※種別	
特定公共賃貸住宅入居申込書						

青木村長　様
特定公共賃貸住宅（　　　　　団地）に入居させてください。
この記載事項が事実に相違する場合は、入居の資格を取り消されても異議を申しません。	申込年月日	年　　　月　　　日　　	
	住所		
	ふりがな		
	氏名	印	
	連絡先		ＴＥＬ		
氏名	続柄	性別	生年月日	年齢	職業	勤務先	年収額	扶養控除等	
								控配	扶養	老人	障害	特障	本障	寡婦	
名義人		本人						円								
同居親族																

																
																
同居以外の扶養親族																
																
	公営住宅法上の月収	円	合計